Formulaire d’inscription

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Demande de chien d’assistance

Rapport du médecin

Attention : pour être admissible au programme, vous devez d’abord faire compléter le rapport médical.

Veuillez télécharger le formulaire PDF ci-dessous et le faire remplir par votre médecin. Vous pourrez ensuite soumettre votre document dûment rempli et effectuer votre demande.

Télécharger la demande de rapport (PDF)

Soumettre votre document complété et signé ici

Veuillez envoyer le rapport médical à info@mira.ca.