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Chien d'assistance en institution
Formulaire d'intérêt
Informations de l’institution
Nom de l'institution pour laquelle vous complétez une demande*
Coordonnées de l’institution (adresse complète)*
Type d’institution *
Scolaire
Police
CISSS/CIUSSS : centre de réadaptation physique
CISSS/CIUSSS : DPJ
CISSS/CIUSSS : santé mentale
CISSS/CIUSSS : autre
Communautaire
Soins palliatifs
Autre
Si « Autre », veuillez préciser :
Nom et fonction de la direction ou personne ressource ou gestionnaire*
Numéro de téléphone de la direction ou personne ressource ou gestionnaire*
Adresse courriel de la direction ou personne ressource ou gestionnaire*
Informations sur la personne ciblée pour être responsable du chien d’assistance
Une personne responsable du chien est-elle déjà identifiée ?*
Oui
Non
Nom de la personne responsable
Titre d’emploi de la personne responsable
Numéro de téléphone
Adresse courriel
Comment comptez-vous sélectionner la personne responsable ?
Description du projet
En quelques phrases, décrivez votre projet (motivations, clientèle, objectifs, attentes, etc.)*
Critères d'éligibilité et exigences
Je confirme qu’au moment de soumettre la demande d'intérêt, je peux :*
Certifier l’absence d’un autre chien au domicile de la personne responsable (au moment de l'attribution et après) ;
Certifier que l’institution a pris connaissance de l'existence de l’entente de cinq (5) ans avec Mira et des frais de location du chien de $35,000 sur une période de 5 ans ;
Certifier que la personne responsable du chien s’engage à héberger le chien à son domicile ;
Certifier que la personne responsable doit être l’intervenant ou le professionnel qui travaille avec le chien auprès de la clientèle ;
Garantir que la personne responsable est disponible à participer à une classe de neuf (9) jours de formation chez Mira (repas et hébergement compris).
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